Fehlende Vertrautheit

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Pflegeverweigerung aufgrund fehlender Vertrautheit ist der Inhalt des 37. Blogs. Es werden die neurowissenschaftlichen Grundlagen und die erforderlichen Umgangsformen dargestellt.

Die zentrale Aufgabe und zugleich Voraussetzung für eine angemessene Pflegegestaltung besteht in der Vertrautheit. Die Pflegenden und auch die anderen Mitarbeiter aus der Betreuung und Hauswirtschaft müssen den Demenzkranken bekannt und somit auch vertraut sein. Nur so können Empfindungen von Sicherheit und Geborgenheit bei den Betroffenen entstehen. Es müssen also bereits Beziehungen zwischen Bewohnern und Mitarbeitern vorliegen, die auf gegenseitiger Vertrautheit beruhen.

Welche Auswirkungen Vertrautheit und Fremdheit für die Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme besitzen, haben Untersuchungen bereits zeigen können. So ergab eine Erhebung in Schweden, dass der Aufbau einer tragfähigen zwischenmenschlichen Beziehung in der Regel mehrere Tage benötigt. Bei der Pflegetätigkeit Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme wurden etwa 14 Mahlzeiten und damit vermutlich auch 14 Tage benötigt, bis aus einer problembehafteten Pflege eine einvernehmliche Pflegehandlung wurde.

Anfangs wurde im Kontext einer Rotationspflege routinemäßig und teils mit Gewalt versucht, das Essen einzugeben mit entsprechenden Reaktionen der Verweigerung seitens der Demenzkranken. Im Laufe von 14 Mahlzeiten entwickelte sich jedoch allmählich eine persönliche Beziehung zwischen den beiden Personen. Die Pflegende lernte den Bewohner sowohl auf der Ebene des Vertrautwerdens (Beziehungsaspekt) als auch auf der Ebene seiner Eigenheiten hinsichtlich der Pflegehandlungen (pflegetechnischer Aspekt) kennen. Die Demenzkranken ihrerseits verloren ihre Furcht vor den Pflegenden, denn sie wurden ihnen zusehends vertraut. Als Folge hiervon nahm ihr ablehnendes Verhalten deutlich ab (Lind 2007: 210, Athlin et al., 1987).

Eine weitere Studie über das Verhalten Demenzkranker bei der Pflege belegte ebenfalls den Sachverhalt, dass ca. nach zwei Wochen Pflegeprobleme deutlich zurückgehen (Lind 2000: 45f, Nilssen et al. 1988). Beobachtungen von Alltagsbegleitern in den Heimen weisen in dieselbe Richtung, wenn sie nach ungefähr zwei Wochen nicht mehr von Demenzkranken gefragt werden „Wer bist denn Du!“ (persönliche Mitteilungen).

Neurowissenschaftliche Erkenntnisse

Die „Zweiwochenregel“ für das ausreichende Wahrnehmen und Erkennen der Personen im unmittelbaren Umfeld bei Demenzkranken lässt sich mittels des neuropathologischen Abbauprozesses erklären, wie im folgenden Abschnitt ausgeführt wird.

Ergänzend soll hier der Sachverhalt erwähnt werden, dass nach Beobachtungen von Pflegenden der Wohnbereich im Heim in der Regel nach ca. vier Wochen als vertraute Umgebung oder neue Heimat angenommen wird. Indizien hierfür sind u. a. die verringerte Unruhe und die deutliche Abnahme der Weglauftendenz. Doch auch Negativbeispiele belegen diesen Verinnerlichungsprozess. Wenn Angehörige ihre demenzkranken und nun im Heim lebenden Verwandten für ein Wochenende mit nach Hause nehmen, müssen sie feststellen, dass die vormals vertraute Umgebung für die Betroffenen derart fremd geworden ist, dass sie mit massiver Unruhe hierauf reagieren.

Gewohnheitslernen

Demenzkranke im fortgeschrittenen Stadium sind noch zu Lernleistungen fähig. Sie können somit noch Langzeitgedächtnisinhalte aufbauen. Dieses Lernen beschränkt sich jedoch auf das unbewusste Gewohnheitslernen in Gestalt ständiger Wiederholungen. Die ständige Wahrnehmung eines bestimmten Reizgefüges führt Schritt für Schritt zu einem allmählichen Speicherungs- oder Verinnerlichungsprozess. Neurophysiologisch lässt sich dieser Sachverhalt wie folgt erklären: die für diese geistige Aufgabe zuständigen Hirnareale (u. a. Kleinhirn) sind auch noch im fortgeschrittenen Stadium der Demenz ausreichend funktionsfähig (Markowitsch et al. 2006, Siegler et al. 2016: 136). Bei Demenzkranken wie bei Kleinkindern bedarf es jedoch vielfacher Wiederholungen der Reizgefüge, bis sie angemessen im Langzeitgedächtnis abgespeichert und damit zugleich verinnerlicht sind (Markowitsch et al. 2006: 161) (siehe Blog 3).

Verallgemeinerungsunfähigkeit

Zwecks Vermeidung einer Pflegeverweigerung gilt es neben der Vertrautheit mit der pflegenden Person auch noch zusätzlich den Aspekt der äußeren Unveränderlichkeit der Pflegenden zu berücksichtigen. Das heißt konkret, dass die Pflegenden ihre Kleidung, ihre Frisur und weitere deutliche sichtbare Details bei den Pflegehandlungen nicht verändern darf, andernfalls droht das Nichterkennen bzw. das Fremdeln. Diese geistige Minderleistung im Wahrnehmen und Erkennen wird als Verallgemeinerungsunfähigkeit bezeichnet.

Die Fähigkeit des Wiedererkennens eines vertrauten Reizgefüges mit nur geringen Veränderungen besteht im fortgeschrittenen Stadium der Demenz nicht mehr, da die hierfür erforderlichen Schaltkreise in höheren Hirnregionen nicht mehr vorhanden sind. Die Kompetenz zum Verallgemeinern geht somit verloren. Auch hier lässt sich wieder die Parallele zur Hirnreifung anführen. Säuglinge sind bereits in der Lage, Reizgefüge im Langzeitgedächtnis zu speichern. Werden nun kleinere Änderungen an den Reizgebilden vorgenommen, dann werden diese Gegenstände (z. B. ein Mobile) nicht wiedererkannt (Markowitsch et al. 2006: 145) (siehe Blog 3).

Überforderungsverhalten

Mit der Wahrnehmung fremder Reizgefüge sind Demenzkranke psychisch überfordert. Das führt zu Verunsicherung und Verwirrung und sie reagieren dann mit einem Überforderungsverhalten. Die Wahrnehmung einer fremden Person z. B. kann Demenzkranke in einen panikartigen Furcht- und Unruhezustand versetzen.

Hirnphysiologisch und zugleich auch hirnpathologisch lässt sich das Überforderungsverhalten wie folgt erklären: Der Reizimpuls „Wahrnehmung einer fremden Person“ aktiviert die Furchtregion im limbischen System (Amygdala u. a.). Doch im schweren Stadium können diese Furchtimpulse nicht mehr im Frontallappen der Großhirnrinde regulierend verarbeitet werden, da dieses Hirnareal bereits zu stark abgebaut ist. Dadurch verliert diese Hirnregion ihre Schutz-, Puffer- und damit zugleich auch Beruhigungsfunktionen. Auch hier kann wieder die Parallele zum Kleinkindverhalten hergestellt werden. Kleinkinder reagieren ab dem Alter von ca. 8 Monaten emotional sehr extrem auf fremde und damit unvertraute Personen („Fremdeln“ u. a.) und bedürfen der unmittelbaren Beruhigung und auch Ablenkung (Siegler et al. 2016: 359). Dieses Verhalten bei den Kindern hingegen ist nicht krankhaft, sondern entwicklungsbedingt. Hier ist die Furchtregion im limbischen System bereits funktionsgerecht entwickelt, doch der Frontallappenbereich zur situationsgerechten Verarbeitung der Furchtimpulse ist noch nicht ausreichend ausgereift. Erwähnt werden darf in diesem Zusammenhang, dass Demenzkranke im schweren Stadium ähnlich wie Kleinkinder auch Trennungsangst erleben und massiv darauf teils mit Schreien und teils mit Nachlaufen reagieren (Cohen-Mansfield et al. 1990; Lind 2007:33) (siehe Blog 2).

Konsequenzen für die Praxis

In vielen Blogs sind bereits die verschiedenen Aspekte der Einbindung der Demenzkranken in ihre soziale und räumliche Umwelt beschrieben worden. Es handelt sich dabei überwiegend um Strategien der Konditionierung, die wesentlich zu einer Person-Umwelt-Passung beitragen. Sie können somit als Pflegeprinzipien der Demenzpflege bezeichnet werden (siehe Blog 26).

Personale Stetigkeit, Handlungsstetigkeit und Stetigkeit in der Tagesstruktur

Die Bezugs- oder Gruppenpflege ist die Organisationsform für den Aufbau einer vertrauten Beziehung zwischen Mitarbeitern und Demenzkranken. Bezugspflege ist gleichbedeutend mit personaler Stetigkeit, die das Kernprinzip der Demenzpflege und Demenzbetreuung darstellt. Und die Mitarbeiter sollten auf die Unveränderbarkeit ihres Äußeren bei der Pflege und Betreuung achten.

Zusätzlich und ergänzend zur personalen Stetigkeit bedarf es der Handlungsstetigkeit bei der Pflege und Betreuung und der Stetigkeit in der Tagesstruktur regelrecht im Sinne einer Ritualisierung: Bei diesen Strategien können Demenzkranke das ausreichende Empfinden von Sicherheit auf der Grundlage von Vorhersehbarkeit allen Geschehens entwickeln (Sachweh 2008: 227). Immer die gleiche Abfolge der Handlungsschritte am gleichen Ort zur gleichen Zeit ähnlich einem ständigen Kreislauf, das ist der Idealzustand für die Betroffenen. Hierbei entsteht das Empfinden von Sicherheit, weil man spürt, was geschehen wird (siehe Blog 3 und Blog 28).

Weitere Umgangsformen

Konditionierung auf der Grundlage personaler und biografischer Stetigkeit einschließlich der Handlungsstetigkeit bildet das Fundament zur psychischen Stabilisierung der Demenzkranken. So kann Unruhe, Furcht und damit zugleich auch Pflegeverweigerung größtenteils vermieden werden. Die Betroffenen sind aufgrund der fortgeschrittenen Erkrankung in vieler Hinsicht physiologisch und psychisch recht unstabil, man denke hierbei u. a. nur an die massiven Schwankungen der Tagesform und der seelischen Befindlichkeit. Aus diesem Grund wird empfohlen, ergänzend auf weitere seelische Stabilisierungselemente bei der Pflege zurückzugreifen, damit Pflege und auch Betreuung zu einem harmonischen Miteinander – „wie ein Tanz“ (Helleberg et al. 2014) – gestaltet werden kann. U. a. sind diesbezüglich bereits folgende Strategien beschrieben worden: Verstärkungsstrategien (Blog 17) und positive Perspektiven (Blog 29).

Abschließend kann die Feststellung getroffen werden, dass die personale Stetigkeit das Grundprinzip der Pflege und Betreuung Demenzkranker darstellt. Sie bildet das Fundament einer vertrauensbildenden Interaktion zwischen den beiden Personengruppen. Im Umkehrschluss heißt dies konkret, dass eine angemessene Demenzpflege ohne Beziehungs- oder Gruppenpflege nicht möglich ist (Lind 2011: 102).

Literatur

• Athlin, E. et al. (1987) Caregivers attitudes to and interpretations of the behaviour of severely demented during feeding in a patient assignement care system. International Journal of Nursing Studies, 24 (2): 145–153.
• Cohen-Mansfield, J. et al. (1990) Screaming in nursing home residents. Journal of the American Geriatrics Society, 38: 785 -792.
• Helleberg, K. M. et al. (2014) ‘‘Like a Dance’’: Performing Good Care for Persons with Dementia Living in Institutions. Nursing Research and Practice. Volume 2014, Article ID 905972, 7 pages http://dx.doi.org/10.1155/2014/905972
• Lind, S. (2000) Umgang mit Demenz. Wissenschaftliche Grundlagen und praktische Methoden. Stuttgart: Paul-Lempp-Stiftung. https://www.svenlind.de/wp-content/uploads/2019/01/Wissen24LemppA.pdf
• Lind, S. (2007) Demenzkranke Menschen pflegen, Bern: Verlag Hans Huber
• Lind, S. (2011) Fortbildungsprogramm Demenzpflege, Bern: Verlag Hans Huber
• Markowitsch, H.J. et al. (2006) Das autobiographische Gedächtnis. Hirnorganische Grundlagen und biosoziale Entwicklung. Stuttgart: Klett-Cotta (2. Auflage).
• Nilsson, K. et al. (1988) Aggressive behavior in hospitalized psychogeriatric patients. Acta Psychiatrica Scandinavia, 78: 172–175.
• Sachweh, S. (2008) Spurenlesen im Sprachdschungel. Kommunikation und Verständigung mit demenzkranken Menschen. Bern: Verlag Hans Huber.
• Siegler, R. et al. (2016) Entwicklungspsychologie im Kindes- und Jugendalter. Berlin: Springer.

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